SIBO: qué dice la evidencia y qué no dice tu test de aliento

Llegan a consulta con el papel en la mano: un test de aliento, una curva y una palabra subrayada, positivo. Detrás hay meses de dieta baja en FODMAP, una o dos tandas de antibiótico, probióticos caros y una lista de alimentos que se ha ido estrechando hasta que comer fuera de casa se ha vuelto un problema. Y la barriga sigue igual.

Lo que notas es real. La hinchazón que te obliga a desabrocharte el pantalón a media tarde existe y condiciona tu vida. Mucho más discutible es la etiqueta que te han puesto encima, y la prueba con la que te la pusieron.

Qué es exactamente el SIBO

Se define como un número excesivo de bacterias en el intestino delgado que produce síntomas: distensión, dolor abdominal, meteorismo, ruidos, diarrea o estreñimiento. Esa segunda mitad de la frase se olvida a menudo. Para diagnosticarlo con rigor habría que demostrar dos cosas a la vez: que hay demasiadas bacterias donde no toca, y que son ellas las responsables de lo que sientes.

El método de referencia sería aspirar líquido del intestino delgado en una endoscopia y cultivarlo: invasivo, fácil de contaminar al pasar por la boca, y sin acuerdo pleno sobre cuántas bacterias son ya demasiadas. Por eso casi nadie lo hace, y en la práctica todo se decide con el test de aliento.

Qué mide el test de aliento

El test no cuenta bacterias. Bebes una solución de azúcar (glucosa o lactulosa) y se mide cuánto hidrógeno y metano exhalas después. La idea es que unas bacterias de más en el intestino delgado fermentarían ese azúcar antes de tiempo. Es un razonamiento indirecto, porque se deduce lo que pasa dentro por lo que sale por la boca.

Con lactulosa, la sensibilidad del test es del 42 % y la especificidad del 70,6 %. Con glucosa sube al 54,5 % y al 83,2 %, y por eso las sociedades españolas recomiendan glucosa antes que lactulosa. Con esos números, la prueba pasa por alto cerca de la mitad de los casos reales y marca como positivas a bastantes personas que no lo son.

Los falsos positivos tienen una explicación mecánica. Si tu tránsito es rápido y el azúcar llega al colon antes de los 90 minutos, las bacterias del colon, que están donde deben estar, lo fermentan y producen el mismo pico de gas que se lee como SIBO. El azúcar bajó antes de tiempo; arriba no había bacterias de más.

Los criterios actuales de positividad son poco restrictivos, y eso explica la baja sensibilidad y especificidad de la prueba.

Lo que dicen las sociedades españolas

En diciembre de 2023, la Sociedad Española de Patología Digestiva y la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad publicaron juntas un documento de posicionamiento sobre SIBO, porque circulaba demasiada información contradictoria. Cuatro de sus recomendaciones:

• La mayoría de las personas con síntomas inespecíficos no tienen SIBO. Distensión, meteorismo, flatulencia o diarrea intermitente, por sí solos, no justifican hacer el test si no hay factores que predispongan a padecerlo.
• Sí está indicado buscarlo cuando hay motivo: cirugías intestinales previas, enfermedades que alteran la motilidad, déficits nutricionales o síntomas graves.
• El test debe interpretarlo personal médico especializado, no el propio laboratorio que lo emite ni un informe automático.
• Debe evitarse el uso sistemático de antibióticos en pacientes con trastornos funcionales tan frecuentes como el intestino irritable.

Mucha gente que lee esto ha pasado por exactamente aquello que las dos sociedades desaconsejan.

Tus síntomas son reales aunque la etiqueta se tambalee

A este paciente se le suele quitar importancia. La hinchazón y la distensión están entre los motivos de consulta más frecuentes en digestivo, son incapacitantes y afectan a la calidad de vida y al trabajo.

Que la etiqueta sea discutible no te devuelve a la casilla de salida. Si el SIBO deja de ser la única explicación, quedan por mirar unas cuantas cosas que probablemente nadie ha mirado todavía.

Si llevas meses en ese bucle (dietas cada vez más estrechas, tandas de antibiótico, ningún avance), revisar el caso entero con calma suele rendir más que repetir la prueba; podemos hacerlo desde videoconsulta.

Lo que conviene descartar antes

• Celiaquía. Serología en cualquier persona con hinchazón persistente, y biopsia si sale positiva. Es barata, es frecuente y se sigue pasando por alto.
• Estreñimiento y suelo pélvico. Mucha distensión es simplemente contenido que no avanza. Si cuesta evacuar, conviene estudiar la mecánica antes que la flora.
• Distensión abdominofrénica. Hay personas a las que la barriga se les hincha de verdad, y se ve, sin que haya más gas. El diafragma baja y la pared abdominal se relaja de forma refleja, así que el mismo volumen de siempre ocupa más sitio hacia fuera. Es un reflejo mal ajustado, y se trata de otra manera.
• El botiquín y los edulcorantes. El sorbitol y el maltitol de los productos sin azúcar, y algunos fármacos, producen exactamente el cuadro que se atribuye al SIBO.

Qué ayuda

• Los antibióticos, con criterio. La rifaximina tiene un nivel de evidencia bajo y una eficacia que oscila entre el 59 % y el 63 % según dosis y duración. Normaliza el test en la mitad de los casos. Tiene su sitio cuando hay una causa de fondo que lo justifique. Encadenar tandas sin revisar el diagnóstico entre una y otra no lleva a ninguna parte.
• La dieta baja en FODMAP, con cuidado. Alivia temporalmente la distensión, pero el documento español desaconseja usarla como tratamiento del SIBO, porque es muy restrictiva y a largo plazo pasa factura al estado nutricional y a la microbiota. Como fase corta y supervisada, sí; como forma de vida, no.
• Los probióticos, no. La recomendación de la Asociación Americana de Gastroenterología es explícita: no deben usarse para tratar la hinchazón y la distensión. Es probablemente el consejo que más dinero ahorra de esta lista.
• Los neuromoduladores. Ciertos antidepresivos a dosis bajas reducen la hipersensibilidad visceral. No se dan porque el problema sea psicológico, sino porque suben el umbral al que el intestino avisa de dolor.
• Las terapias mente-intestino. Hipnoterapia dirigida al intestino y terapia cognitivo-conductual tienen evidencia real aquí, bastante más que muchos suplementos.

El objetivo del tratamiento, según el documento español, es que tú mejores, no que el test se negativice.

Cuándo tiene sentido pedir una videoconsulta

Este escenario se presta bien a una consulta a distancia, porque el trabajo está en releer con criterio lo que ya te han hecho: qué azúcar se usó en tu test y cómo se leyó, si había algún factor que justificara buscarlo, qué se descartó antes y qué se probó. Para ordenar eso no hace falta exploración física; hace falta tiempo y tus informes delante.

Si quieres que revisemos tu caso, puedes reservar una videoconsulta en agenda.digestivo.es, desde donde estés.

Preguntas frecuentes

Entonces, ¿el SIBO existe o no?

Existe, y en algunas situaciones está muy claro: cirugías intestinales previas, asas ciegas, trastornos graves de la motilidad. Lo que se discute no es su existencia, sino con qué frecuencia se diagnostica en personas que no tienen nada de eso.

Me ha salido positivo. ¿Me tomo el antibiótico?

Depende de qué haya detrás y de qué se haya descartado antes. Un positivo aislado, sin ningún factor de riesgo y sin haber mirado celiaquía ni tránsito, es un motivo para revisar el caso, no necesariamente para tratar. Y si ya has hecho dos o tres tandas sin mejoría duradera, la cuarta rara vez es la buena.

¿Sirve repetir el test después del tratamiento?

Poco. Arrastra los mismos problemas de interpretación que la primera vez, y negativizarlo no es el objetivo. Lo que de verdad orienta es si tus síntomas han mejorado y cuánto ha durado esa mejoría.

Este artículo es informativo y no sustituye una valoración médica individualizada: cada caso tiene matices que solo se ven revisando la historia completa.

Salvador Machlab es gastroenterólogo en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell y doctor por la UAB. Atiende videoconsultas en digestivo.es.