De todos los hallazgos que pueden aparecer en un informe de gastroscopia, el esófago de Barrett es probablemente el que más inquietud genera. La palabra "premaligno" aparece pronto en cualquier búsqueda, y a partir de ahí resulta difícil situar el riesgo real.
Conviene ordenar la información, porque el término se usa con menos precisión de la que debería y no todo lo que se describe como sospecha de Barrett acaba siéndolo.
Qué es
El esófago de Barrett es un cambio en las células del esófago distal, la parte más cercana al estómago, causado por la exposición mantenida al reflujo. El epitelio propio del esófago se sustituye por otro de tipo intestinal, un fenómeno que se denomina metaplasia intestinal.
Es una condición potencialmente premaligna, porque es el precursor conocido del adenocarcinoma de esófago. Eso no significa que quien lo tiene vaya a desarrollarlo: la mayoría de las personas con Barrett no llegan nunca a ese punto, y por eso la actitud habitual es la vigilancia y no el tratamiento.
Conviene poner cifras al riesgo, porque es donde más se exagera. El riesgo global de transformación a adenocarcinoma se ha estimado entre un 0,5 y un 1% anual, aunque un estudio de cohortes con más de 11.000 pacientes describió un riesgo muy inferior, del 0,12% anual. En el Barrett sin displasia se sitúa en torno al 0,33% anual, mientras que en presencia de displasia de alto grado asciende hasta cerca del 7% anual. Dicho de otro modo: el riesgo existe, pero no es el mismo para todos, y es la displasia lo que lo determina.
El Barrett se detecta en alrededor del 15% de los pacientes con reflujo crónico, y en la población general europea la prevalencia estimada ronda el 1 o el 2%. Además del reflujo mantenido, se han descrito como factores de riesgo la edad superior a 50 años, el sexo masculino, el tabaquismo y la obesidad central.
Qué condiciones debe cumplir para considerarse Barrett
Este es el punto que suele faltar en las explicaciones y el que más malentendidos genera.
Según el documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva (ESGE), que es el que sigue el documento de actualización de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), el diagnóstico requiere dos cosas: que el segmento de epitelio columnar en el esófago distal mida al menos 1 centímetro, ya sea en forma de lengüetas o circular, y que la biopsia confirme metaplasia intestinal.
De ahí se deduce algo importante. Cuando la unión entre esófago y estómago tiene un aspecto irregular, lo que en los informes aparece como línea Z irregular, o cuando el segmento mide menos de 1 centímetro, no se considera esófago de Barrett y no se recomienda tomar biopsias de rutina ni establecer vigilancia endoscópica.
En los informes también verás una clasificación con letras y números, del estilo de C2M4. Es la clasificación de Praga, y describe la extensión circunferencial y la máxima del segmento en centímetros. Esos números son los que determinan el seguimiento.
Extensión circunferencial (C)
El tramo en que la metaplasia rodea toda la circunferencia del esófago.
Extensión máxima (M)
Hasta dónde llega la lengüeta más alta.
Cómo debe hacerse la exploración
Antes de hablar de intervalos conviene decir cómo se explora, porque de ello depende que la vigilancia sirva de algo.
Se recomienda endoscopio de alta definición, limpieza cuidadosa de la mucosa antes de inspeccionarla y revisar la unión esofagogástrica también en retroversión. El tiempo dedicado importa: se ha descrito relación directa entre el tiempo de exploración y la detección de displasia de alto grado y adenocarcinoma, y se recomienda dedicar como mínimo un minuto por centímetro de segmento.
Las biopsias siguen el llamado protocolo de Seattle: se biopsia toda anomalía visible y, además, de forma sistemática, los cuatro cuadrantes cada 2 centímetros a lo largo del segmento, remitiendo cada nivel en un recipiente separado.
De esta forma, una gastroscopia de vigilancia bien hecha lleva su tiempo. Si te ha parecido que la exploración era larga, probablemente sea buena señal.
Cada cuánto se repite la gastroscopia
Los intervalos que recomiendan la ESGE y la AEG dependen de la longitud del segmento:
Menos de 1 centímetro o línea Z irregular. Sin biopsias de rutina ni vigilancia.
Entre 1 y 3 centímetros. Vigilancia cada 5 años.
Entre 3 y 10 centímetros. Vigilancia cada 3 años.
10 centímetros o más. Derivación a un centro con experiencia específica en Barrett.
Estos intervalos se aplican al Barrett sin displasia. Además, en pacientes de edad avanzada o con una expectativa de vida limitada, lo razonable es suspender la vigilancia, porque deja de aportar beneficio.
Hay que decir que las guías no coinciden del todo entre sí, y que unas están más actualizadas que otras o adaptadas a los recursos de cada sistema. Que tu intervalo difiera del que leas aquí puede responder simplemente a la guía que siga tu centro.
Qué pasa si aparece displasia
Displasia significa que las células muestran alteraciones, no que exista un cáncer. Es el marcador que indica que la lesión ha avanzado en su recorrido, y cambia por completo el planteamiento.
Lo primero es que cualquier grado de displasia, incluida la categoría "indefinido para displasia", debe confirmarlo un patólogo experto en patología digestiva. No es un trámite: la variabilidad entre observadores en este diagnóstico es conocida.
El manejo depende del grado:
Indefinido para displasia. Se optimiza el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y se repite la gastroscopia con biopsias a los 6 meses. Si entonces no hay displasia, se vuelve al esquema del Barrett sin displasia.
Displasia de bajo grado, confirmada por dos patólogos expertos. Se repite a los 6 meses; si no hay displasia, el intervalo se amplía a un año, y tras dos exploraciones negativas se sigue como un Barrett sin displasia. Si la displasia de bajo grado se confirma en las endoscopias posteriores, se ofrece tratamiento endoscópico ablativo.
Displasia de alto grado. Se repite la endoscopia; si no hay lesiones visibles se toman biopsias de los cuatro cuadrantes, y si estas confirman la displasia, se indica ablación, preferiblemente con radiofrecuencia. Ante una lesión visible, el tratamiento es la resección endoscópica, que además permite estadificar correctamente la lesión.
En el Barrett sin displasia no hay evidencia suficiente para indicar tratamiento ablativo, y por eso la conducta es vigilar.
De esta forma, el objetivo no es solo detectar a tiempo, sino erradicar la lesión antes de que progrese, y hacerlo sin cirugía.
Si tienes un informe con esófago de Barrett y quieres entender la extensión de tu segmento, si el intervalo que te han dado se corresponde con tu caso o qué implica un resultado de displasia, puedes consultarlo por videoconsulta en agenda.digestivo.es.
Qué puedes hacer tú
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es la base del manejo, y las guías recomiendan mantenerlo a dosis estándar incluso en pacientes sin síntomas de reflujo, porque varios estudios de cohortes apuntan a un menor riesgo de progresión a displasia en quienes lo toman de forma continuada.
Sobre este punto hay un dato que merece mención. El ensayo AspECT, con más de 2.500 pacientes y casi nueve años de seguimiento, encontró que la dosis alta de esomeprazol mejoraba los resultados frente a la dosis baja, y que el efecto era mayor al combinarla con ácido acetilsalicílico. No convierte esa pauta en el estándar para todo el mundo, porque la decisión depende del riesgo cardiovascular y digestivo de cada paciente, pero sí sostiene que el control del ácido en el Barrett no es un detalle menor.
A eso se añaden las medidas habituales frente al reflujo: control del peso, evitar cenas copiosas y tardías, elevar el cabecero si hay síntomas nocturnos, y dejar el tabaco. Lo desarrollo en el artículo sobre reflujo gastroesofágico.
Preguntas frecuentes
¿El esófago de Barrett es cáncer?
No. Es una condición precursora que requiere vigilancia. La mayoría de las personas que lo tienen no desarrollan un cáncer de esófago.
Mi informe dice línea Z irregular. ¿Tengo Barrett?
No según los criterios europeos actuales, que exigen un segmento de al menos 1 centímetro con metaplasia intestinal confirmada en la biopsia.
¿Se puede quitar el Barrett?
Cuando hay displasia, el tratamiento endoscópico busca precisamente eliminarlo. En ausencia de displasia, la conducta habitual es vigilar, no tratar.
Referencias
- Weusten B, Bisschops R, Coron E, et al. Endoscopic management of Barrett's esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy. 2017;49(2):191-198. https://doi.org/10.1055/s-0042-122140
- Alcedo J (coord.). Documento de actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en el adulto. Asociación Española de Gastroenterología (AEG); 2019. Capítulo 5: Historia natural y complicaciones. https://www.aegastro.es/documents/contenidos/reflujo_gastroesofagico_final.pdf
- Jankowski JAZ, de Caestecker J, Love SB, et al. Esomeprazole and aspirin in Barrett's oesophagus (AspECT): a randomised factorial trial. Lancet. 2018;392(10145):400-408. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31388-6
Soy gastroenterólogo en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell y doctor en Medicina por la UAB, con máster en Endoscopia Avanzada y en Ecoendoscopia.