Pocos fármacos acumulan tanta mala prensa como los inhibidores de la bomba de protones. Cada cierto tiempo aparece un titular que los relaciona con la demencia, con la insuficiencia renal, con el cáncer de estómago o con las fracturas, y el mensaje llega a la consulta convertido en una pregunta directa: si lo que estoy tomando me va a hacer daño.
La respuesta merece algo más que un sí o un no. Conviene explicar de dónde salen esas alarmas, qué han demostrado los estudios diseñados para comprobarlas y qué es razonable hacer con un tratamiento que se lleva tomando años.
De dónde salen las alarmas
Casi todas las asociaciones que han llegado a los medios proceden de estudios observacionales: se analizan grandes bases de datos, se compara a quienes toman el fármaco con quienes no, y se busca si unos desarrollan más una determinada enfermedad.
Ese diseño sirve para generar hipótesis, pero tiene una limitación de fondo. Las personas que toman estos fármacos durante años no son iguales a las que no los toman: suelen ser mayores, tener más enfermedades, tomar más medicación y acudir más al médico, lo que además aumenta la probabilidad de que se les diagnostique cualquier cosa. Separar el efecto del fármaco del efecto de ser un paciente más enfermo es difícil, y a veces imposible.
De esta forma, una asociación estadística puede reflejar el fármaco, o puede reflejar a quién se le receta. Distinguir una cosa de la otra requiere un diseño distinto.
El estudio que sí estaba diseñado para responder
En 2019 se publicaron los resultados de seguridad de un ensayo aleatorizado y doble ciego con 17.598 participantes, que recibieron pantoprazol 40 mg al día o placebo y fueron seguidos durante una mediana de 3 años, con más de 53.000 años-paciente de seguimiento. Se recogieron de forma sistemática, cada seis meses, neumonía, infección por Clostridium difficile y otras infecciones intestinales, fracturas, atrofia gástrica, enfermedad renal crónica, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, enfermedad cardiovascular, cáncer, hospitalizaciones y mortalidad.
El resultado fue que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el fármaco y el placebo en ninguno de esos desenlaces, con una única excepción: las infecciones intestinales, que aparecieron en el 1,4% de quienes tomaban pantoprazol frente al 1,0% de quienes tomaban placebo.
Ese matiz es coherente con lo que cabe esperar del mecanismo del fármaco. El ácido del estómago actúa como barrera frente a microorganismos ingeridos, y reducirlo puede facilitar algunas infecciones digestivas. Es un riesgo real, pequeño en términos absolutos, y el único que ese ensayo respaldó.
Sin diferencias
Neumonía, infección por C. difficile, fracturas, atrofia gástrica, enfermedad renal crónica, diabetes, EPOC, demencia, enfermedad cardiovascular, cáncer, hospitalizaciones y mortalidad.
Infecciones intestinales
La única diferencia significativa: 1,4% con pantoprazol (tostado) frente a 1,0% con placebo (verde).
El caso de la demencia
Merece un apartado propio, porque es la alarma que más ha calado.
La hipótesis surgió de estudios observacionales alemanes que describieron mayor incidencia de demencia entre usuarios de estos fármacos. Cuando se estudió con diseños mejores, el hallazgo no se sostuvo. Un estudio poblacional prospectivo con 3.484 personas mayores de 65 años sin demencia al inicio, seguidas durante una media de 7,5 años y con la exposición al fármaco medida a partir de los registros reales de farmacia, no encontró asociación con la demencia ni con la enfermedad de Alzheimer, ni siquiera en quienes acumulaban el equivalente a cinco años de uso diario. Los propios autores concluyen que, aunque existan otras consideraciones sobre el uso prolongado, sus resultados no respaldan evitar estos fármacos por miedo a la demencia.
A eso se suma que el ensayo aleatorizado mencionado antes tampoco encontró diferencias en demencia.
Cuándo está justificado mantenerlo y cuándo revisarlo
Ahora bien, conviene ser igual de honesto en la otra dirección.
Que los riesgos atribuidos no se hayan confirmado no significa que estos fármacos deban tomarse indefinidamente y sin revisión. Significa que la decisión debe basarse en si sigue existiendo una indicación, no en el miedo.
Hay situaciones en las que el tratamiento prolongado está plenamente justificado: esófago de Barrett, esofagitis grave, antecedente de hemorragia digestiva por úlcera, tratamiento con antiinflamatorios en pacientes de riesgo, o reflujo que reaparece de forma sintomática cada vez que se suspende.
Y hay otras en las que el tratamiento se ha perpetuado sin motivo: se pautó por un episodio puntual, o como acompañamiento de otra medicación que ya no se toma, y nadie lo ha revisado desde entonces. Ese es el escenario que conviene detectar, y no porque el fármaco sea peligroso, sino porque tomar algo que no hace falta nunca es una buena idea.
Si llevas años tomando un inhibidor de la bomba de protones y no sabes si sigue estando indicado, o has intentado dejarlo y los síntomas han vuelto peor, es exactamente el tipo de situación que reviso por videoconsulta en agenda.digestivo.es.
Por qué al dejarlo a veces se está peor
Hay un fenómeno que explica muchas recaídas: el efecto rebote.
Tras un tratamiento prolongado, al suspenderlo bruscamente el estómago puede producir transitoriamente más ácido del que producía antes, y aparecen síntomas durante unas semanas. El paciente interpreta que necesita el fármaco de por vida y vuelve a tomarlo, cuando lo que ha ocurrido es un efecto de la retirada.
Por eso, cuando se decide suspenderlo, suele ser preferible reducir la dosis de forma progresiva, o pasar a tomarlo a demanda, en lugar de cortarlo de golpe. Es una decisión que conviene tomar con el médico que conoce el motivo por el que se inició.
Lo que sí conviene vigilar
Con tratamientos prolongados, y sin alarmismo, hay algunos aspectos concretos a tener en cuenta.
El magnesio y la vitamina B12 pueden verse afectados en tratamientos muy prolongados, sobre todo en personas mayores o con otros factores. No requiere análisis sistemáticos en todo el mundo, pero sí tenerlo presente.
Las infecciones digestivas, que es el único riesgo que el ensayo aleatorizado confirmó.
La dosis. Mantener la mínima eficaz es un principio razonable con cualquier fármaco, y aquí también.
Preguntas frecuentes
Mi médico de cabecera me dijo que lo dejara. ¿A quién hago caso?
No es una contradicción necesariamente. Revisar periódicamente si un tratamiento crónico sigue indicado es buena práctica. Lo que conviene es que esa revisión se haga valorando el motivo por el que se inició, no por una alarma general sobre el fármaco.
¿Es mejor tomarlo solo cuando tengo síntomas?
En algunos casos sí, y es una pauta reconocida. En otros, como el esófago de Barrett o la esofagitis grave, el tratamiento continuo tiene un objetivo que va más allá de los síntomas.
¿El omeprazol provoca cáncer de estómago?
El ensayo aleatorizado mencionado no encontró diferencias en cáncer ni en atrofia gástrica frente a placebo. La preocupación procede de estudios observacionales, con las limitaciones ya comentadas.
Referencias
- Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. 2019;157(3):682-691.e2. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.05.056
- Gray SL, Walker RL, Dublin S, et al. Proton Pump Inhibitor Use and Dementia Risk: Prospective Population-Based Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2018;66(2):247-253. https://doi.org/10.1111/jgs.15073
- Alcedo J (coord.). Documento de actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en el adulto. Asociación Española de Gastroenterología (AEG); 2019. https://www.aegastro.es/documents/contenidos/reflujo_gastroesofagico_final.pdf
Soy gastroenterólogo en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell y doctor en Medicina por la UAB, con máster en Endoscopia Avanzada y en Ecoendoscopia.