Cuando a alguien le proponen una CPRE, lo habitual es que salga de la consulta con la sigla apuntada en un papel y poco más. Es una técnica menos conocida que la gastroscopia o la colonoscopia, y explicarla bien lleva su tiempo.
La sigla corresponde a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Es una exploración endoscópica que permite acceder a la vía biliar y al conducto pancreático, y sobre todo tratar lo que se encuentra en ellos.
Para qué sirve
Hoy la CPRE es sobre todo terapéutica, no diagnóstica. Cuando solo hace falta ver la vía biliar existen alternativas sin ese riesgo, como la colangiorresonancia o la ecoendoscopia.
Se indica cuando hay algo que resolver:
Extraer cálculos del colédoco, que es el conducto que lleva la bilis al intestino. Es una de las indicaciones más habituales.
Drenar la vía biliar obstruida, por un tumor, una estenosis o una compresión, habitualmente colocando una prótesis.
Tratar una colangitis, la infección de la vía biliar obstruida. Cuanto más grave es, más urgente resulta el drenaje; las formas leves pueden programarse.
Otras situaciones relacionadas con el conducto pancreático o con complicaciones de una cirugía previa.
Cómo es el procedimiento
Se realiza con sedación profunda o anestesia general, de modo que el paciente no nota nada durante la exploración.
El endoscopio se introduce por la boca, igual que en una gastroscopia, pero es un aparato distinto: mira lateralmente, porque el objetivo es la papila, una pequeña estructura de la pared del duodeno por donde desembocan la vía biliar y el conducto pancreático.
A través del endoscopio se canaliza esa desembocadura, se inyecta contraste y se obtienen imágenes radiológicas de la vía biliar. Desde ahí se hace el tratamiento: se amplía la salida con una pequeña sección llamada esfinterotomía, se extraen las piedras con balones o cestas, o se coloca una prótesis para mantener el drenaje.
Suele durar entre media hora y una hora, y habitualmente requiere ingreso o, al menos, varias horas de observación.
Qué riesgos tiene
La CPRE es la exploración endoscópica digestiva que conlleva más riesgo de complicaciones graves, y eso es lo que justifica que no se haga solo para mirar.
La más característica es la pancreatitis post-CPRE, una inflamación del páncreas que aparece en alrededor del 3 al 10% de los casos y que puede requerir ingreso. La medida preventiva con mejor respaldo es administrar un antiinflamatorio por vía rectal (diclofenaco o indometacina) de forma sistemática a todos los pacientes que no tengan contraindicación; en los de alto riesgo se añade la colocación de una prótesis pancreática. Otras complicaciones posibles son el sangrado tras la esfinterotomía, la infección de la vía biliar y, con menos frecuencia, la perforación.
De esta forma, la indicación de una CPRE es siempre un balance entre el riesgo del procedimiento y el de dejar sin tratar lo que la motiva. Cuando hay una piedra obstruyendo el colédoco, ese balance está claro. Por eso considero que, antes de aceptar una CPRE, hay que tener claro qué se va a tratar con ella.
Si te han propuesto una CPRE y quieres entender la indicación en tu caso, o saber si existe una alternativa menos invasiva, puedes comentarlo por videoconsulta en agenda.digestivo.es.
Qué pasa después
Si la CPRE se ha hecho para extraer cálculos del colédoco y la vesícula sigue en su sitio con piedras dentro, lo habitual es programar su extirpación poco después, porque dejarla aumenta la probabilidad de nuevos episodios. La guía de la ESGE recomienda hacer esa cirugía dentro de las dos semanas siguientes; solo se deja la vesícula en su sitio en pacientes que no pueden operarse y, si hubo una pancreatitis grave con colecciones, se espera a que se resuelvan.
Cuando se ha colocado una prótesis plástica porque no se pudieron extraer todos los cálculos, la guía recomienda retirarla o cambiarla en un plazo de tres a seis meses; si la prótesis es por un tumor o una estenosis, el plan es otro. Los cálculos pueden reaparecer con los años, y conviene avisar si vuelven los síntomas.
Preguntas frecuentes
¿Duele?
No durante el procedimiento, que se hace con sedación profunda. Después puede haber molestias abdominales leves y sensación de distensión por el aire insuflado.
¿Es lo mismo que una ecoendoscopia?
No. La ecoendoscopia sirve sobre todo para ver y tomar muestras, con un riesgo mucho menor; la CPRE es la que permite actuar sobre la vía biliar. Cuando el centro lo permite, a veces se hacen en el mismo acto: primero se confirma con ecoendoscopia y, si hay cálculo, se trata con CPRE.
Me han dicho que me pondrán un supositorio antes de la prueba. ¿Por qué?
Es un antiinflamatorio por vía rectal. Se pone de forma sistemática a los pacientes que pueden tomarlo, porque reduce el riesgo de pancreatitis después de la prueba.
¿Qué preparación necesita?
Ayuno de varias horas y acudir acompañado, por la sedación. Hay que avisar de los anticoagulantes y antiagregantes que se toman, porque la esfinterotomía puede sangrar, y de cualquier alergia, sobre todo al contraste. El centro indica qué medicación se suspende y cuándo.
¿Qué pasa si no se consigue llegar a la vía biliar?
En una parte de los casos la canulación de la papila resulta difícil o imposible. Existen alternativas, como el drenaje por vía percutánea o la cirugía, y en algunos centros un nuevo intento con otra técnica o el drenaje guiado por ecoendoscopia. Cuál se elige depende de la situación del paciente y de los medios del centro.
¿Cuándo debo avisar después de la prueba?
Si el dolor abdominal aumenta en lugar de ceder, si aparece fiebre, vómitos persistentes, vómitos con sangre o heces negras. Son las manifestaciones de las complicaciones descritas y requieren valoración el mismo día.
Referencias
- Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491. https://doi.org/10.1055/a-0862-0346
- Dumonceau JM, Kapral C, Aabakken L, et al. ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2020;52(2):127-149. https://doi.org/10.1055/a-1075-4080
Soy Salvador Machlab, gastroenterólogo en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell y doctor en Medicina por la UAB, con máster en Endoscopia Avanzada y en Ecoendoscopia. La patología biliopancreática es una de mis áreas de dedicación.