Colonoscopia normal pero sigo con diarrea: qué puede estar pasando

El informe dice que todo estaba bien. La mucosa se veía normal, no había pólipos ni úlceras ni inflamación. Y sin embargo sigues yendo al baño cinco veces al día, con la misma urgencia de siempre, y sales de la consulta con la sensación incómoda de que ahora el problema es tuyo.

Si te hicieron una colonoscopia normal pero sigues con diarrea, la lectura correcta no es que no haya nada. Una colonoscopia descarta bastantes cosas —y eso es información valiosa— pero hay causas que, por definición, no se ven durante la exploración: unas están en el microscopio y otras directamente fuera del alcance del endoscopio.

Por qué una colonoscopia normal no cierra el caso

El endoscopio ve la superficie del colon. Detecta muy bien lo que altera esa superficie: pólipos, tumores, las úlceras de una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa. Lo que no puede ver es una inflamación que solo existe a nivel celular, ni nada que ocurra en el intestino delgado, en el páncreas o en la circulación de las sales biliares.

De ahí que la pregunta más útil que puedes hacerle a tu informe no sea si el colon estaba limpio, sino otra: ¿se tomaron biopsias?

Colitis microscópica: la que solo aparece en la biopsia

Es una inflamación real del colon cuyo rasgo definitorio es precisamente que el colon se ve normal o casi normal durante la colonoscopia. Así la describen las guías europeas de colitis microscópica: aspecto endoscópico normal, diarrea acuosa sin sangre, y unas alteraciones concretas al microscopio que permiten distinguir sus tres subtipos.

El cuadro típico es reconocible una vez que se conoce: diarrea líquida, sin sangre, con urgencia, que a menudo obliga a levantarse por la noche —algo que los trastornos funcionales rara vez hacen— y que es más frecuente en mujeres a partir de los cincuenta. Hay fármacos que se asocian con ella, entre ellos los inhibidores de la bomba de protones, los antiinflamatorios y algunos antidepresivos.

Si el colon se ve normal y no se tomaron biopsias, la colitis microscópica no se ha descartado: simplemente no se ha buscado.

¿Cuántos casos hay realmente? En una auditoría de 872 colonoscopias con mucosa de aspecto normal en las que sí se tomaron biopsias, alrededor de un 3 % de las hechas por diarrea resultaron ser una colitis microscópica. Es una cifra modesta, y de hecho los autores de ese trabajo defendían reservar las biopsias para los casos con sospecha clínica clara en lugar de tomarlas de rutina. La conclusión práctica para el paciente es la misma por ambos caminos: si llevas meses con diarrea acuosa y el colon se ve normal, tu caso es esa sospecha clínica. Merece la pena porque responde bien al tratamiento con budesonida.

Un apunte que suele tranquilizar: la colitis microscópica no aumenta el riesgo de cáncer de colon. Es una enfermedad molesta, a veces mucho, pero no de las que obligan a vigilar el colon de por vida.

Malabsorción de ácidos biliares

La segunda causa que se escapa con frecuencia no está en el colon, sino en cómo se reabsorben las sales biliares al final del intestino delgado. Cuando ese circuito falla, los ácidos biliares llegan al colon y provocan una diarrea acuosa y urgente, muchas veces por la mañana temprano o poco después de comer.

Aparece con cierta frecuencia después de una colecistectomía o de una cirugía del íleon, aunque también existe sin ninguna de las dos. La prueba específica, el SeHCAT, no está disponible en todos los centros, así que en la práctica muchas veces se plantea directamente un tratamiento de prueba con un secuestrador de ácidos biliares: si la diarrea cede en un par de semanas, el diagnóstico queda bastante claro. Es de los pocos sitios donde tratar sirve además para diagnosticar.

Si tienes un informe de colonoscopia normal y nadie te ha planteado ninguna de estas dos posibilidades, revisar el caso completo suele rendir más que repetir la prueba; podemos hacerlo desde videoconsulta, con tus informes delante.

Lo que conviene comprobar aunque el colon esté bien

Antes de dar por cerrado el estudio hay unas cuantas cosas que no dependen de la colonoscopia y que se pasan por alto más de lo que parece:

• Serología de celiaquía con IgA total. No basta con los anticuerpos antitransglutaminasa: si hay déficit de IgA, la serología sale negativa aunque exista enfermedad celíaca.
• Función tiroidea. Un hipertiroidismo poco llamativo puede manifestarse sobre todo como diarrea.
• Calprotectina fecal. Es lo que mejor separa un intestino inflamado de uno que funciona mal sin estarlo.
• Revisión del botiquín. La metformina, el magnesio, la colchicina y los chicles y caramelos sin azúcar con sorbitol producen diarrea con una frecuencia que sorprende.

El recorrido completo del estudio de una diarrea de meses, con los plazos y los signos de alarma, lo conté en este otro artículo sobre diarrea crónica sin diagnóstico.

Qué llevar a la siguiente visita

Lo más útil que puedes aportar no es otra prueba, es información ordenada:

• Un diario de dos semanas: cuántas deposiciones haces, qué aspecto tienen, a qué hora, si te levantan por la noche y si hay relación con las comidas.
• La lista completa de lo que tomas, suplementos y herbolario incluidos.
• El informe de anatomía patológica, no solo el del endoscopista: son papeles distintos, y el segundo es el que dice si hubo biopsias y qué se vio en ellas.

Un aviso importante: no retires el gluten antes de que te hayan hecho la serología de celiaquía. Si ya llevas semanas sin tomarlo, los anticuerpos se negativizan y la prueba deja de servir.

Cuándo tiene sentido pedir una videoconsulta

Este escenario concreto —pruebas hechas, resultados normales, síntomas intactos— se presta especialmente bien a una consulta a distancia, porque casi todo el trabajo consiste en releer con criterio lo que ya existe: si aquella colonoscopia incluyó biopsias y de qué tramos, qué análisis faltan, qué fármaco conviene retirar primero, si tiene sentido un tratamiento de prueba. Para eso no hace falta una exploración física; hace falta tiempo y los informes delante.

Si quieres que revisemos tu caso, puedes reservar una videoconsulta en agenda.digestivo.es, desde donde estés.

Preguntas frecuentes

Si la colonoscopia salió normal, ¿tiene sentido repetirla?

Casi nunca. Repetir la misma prueba suele dar el mismo resultado. Lo que cambia el caso es tomar biopsias si no se tomaron, o mirar donde la colonoscopia no llega.

¿Cómo sé si me hicieron biopsias?

Búscalo en el informe de anatomía patológica, que es un documento aparte del informe de la colonoscopia. Si no existe ese documento, no se tomaron.

Me quitaron la vesícula y desde entonces tengo diarrea. ¿Es normal?

Es una situación frecuente y tiene nombre y tratamiento. Encaja bien con una malabsorción de ácidos biliares, así que no es algo con lo que haya que resignarse a convivir.

¿Y si al final resulta ser colon irritable?

Es un diagnóstico legítimo, no un cajón de sastre, pero se hace después de descartar lo demás y no en lugar de hacerlo. Y tiene tratamiento propio: cambia el enfoque, no la atención que merece.

Este artículo es informativo y no sustituye una valoración médica individualizada: cada caso tiene matices que solo se ven revisando la historia completa.

Salvador Machlab es gastroenterólogo en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell y doctor por la UAB. Dedica buena parte de su trabajo a la colonoscopia y a sus criterios de calidad, y atiende videoconsultas en digestivo.es.