El sobrecrecimiento bacteriano intestinal, SIBO por sus siglas en inglés, ha despertado mucho interés entre médicos y población general en los últimos años, probablemente por la mayor disponibilidad de pruebas y por su difusión en medios y redes sociales. Esa difusión ha traído información a menudo contradictoria, y por eso la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) publicaron en diciembre de 2023 un documento de posicionamiento conjunto (Martín, Malagelada y Santander, Revista Española de Enfermedades Digestivas, 2023). Este artículo resume lo que dice, con sus cifras.
Qué es el SIBO y qué síntomas produce
El documento define el SIBO como la presencia de un número excesivo de bacterias en el intestino delgado que produce síntomas digestivos inespecíficos: distensión, dolor abdominal, meteorismo, borborigmos, diarrea o estreñimiento y flatulencia, que suelen deberse a la fermentación bacteriana de los nutrientes. Rara vez cursa con malnutrición y déficit de vitaminas y minerales, como B12, D, A, E, calcio y hierro.
La distensión y la hinchazón figuran entre los motivos de consulta más frecuentes en digestivo, son a menudo incapacitantes y afectan a la calidad de vida y al absentismo laboral (Moshiree et al., Gastroenterology, 2023).
Quién tiene más riesgo de SIBO
Los factores predisponentes más importantes son la pérdida de las barreras mecánicas entre el intestino delgado y el colon, como la resección de la válvula ileocecal o las reconstrucciones con asa ciega en Y de Roux, y las enfermedades que alteran la motilidad intestinal: gastroparesia, vagotomía, pseudoobstrucción intestinal crónica, esclerodermia o enfermedades neurodegenerativas.
Otras situaciones se han asociado con el SIBO, como la hipoclorhidria, la diabetes mellitus, la cirrosis hepática, la enfermedad renal crónica, la pancreatitis crónica, el Parkinson o el uso de opioides, pero no se ha establecido su papel patogénico, y por eso el documento no recomienda investigarlo de forma sistemática en esos casos.
Cómo se diagnostica el SIBO
La prueba de referencia es el cultivo del aspirado yeyunal, que es concluyente si el recuento supera las 10³ o las 10⁵ unidades formadoras de colonia por mililitro. Tiene tres inconvenientes: es invasiva y costosa, porque requiere una gastroscopia o una intubación yeyunal; no llega al íleon, así que puede infradiagnosticar el SIBO distal; y la técnica no está estandarizada.
Como alternativa se usa el test de aire espirado, o test de aliento, una prueba indirecta de bajo riesgo y bajo coste. Mide el hidrógeno y el metano que se expulsan tras tomar un azúcar. Se basa en que las células humanas no producen esos gases, de modo que su presencia indica fermentación bacteriana. Puede hacerse con glucosa (50 g según la guía europea, 75 g según el consenso norteamericano), que se absorbe en el duodeno y el yeyuno sin llegar apenas al colon, o con lactulosa (10 g), un carbohidrato no absorbible que fermenta la microbiota del colon, de modo que una elevación precoz del hidrógeno o del metano, antes de los 90 minutos, puede indicar SIBO.
Cómo se prepara el test de aliento
Según el documento, la preparación incluye evitar los antibióticos durante las dos a cuatro semanas previas, acudir en ayunas, enjuagarse la boca con una solución antiséptica antes de la prueba, seguir durante las 24 horas anteriores una dieta baja en fibra y en FODMAP, no fumar, evitar el esfuerzo físico antes y durante el test y suspender al menos una semana antes los fármacos que alteran la motilidad intestinal: opioides, antiespasmódicos, procinéticos, antidepresivos y laxantes de tipo carbohidratos no absorbibles. Qué medicación suspender y cuándo lo decide quien te pide la prueba.
Fiabilidad del test de aliento: sensibilidad, especificidad y falsos positivos
Con lactulosa, la sensibilidad del test es del 42 % y la especificidad del 70,6 %. Con glucosa son del 54,5 % y del 83,2 %, y por eso el documento recomienda la glucosa por encima de la lactulosa. Son las cifras de un metaanálisis de 14 estudios que comparó los tests de aliento con el cultivo del aspirado yeyunal (Losurdo et al., Journal of Neurogastroenterology and Motility, 2020). En términos prácticos, con glucosa el test detecta poco más de la mitad de los casos y da positivo en alrededor del 17 % de las personas que no tienen SIBO.
Los criterios de positividad actuales son un aumento de hidrógeno superior a 20 ppm sobre el valor basal en los primeros 90 minutos, o un aumento de metano superior a 10 ppm en cualquier momento. El documento los considera poco restrictivos, y eso explica la baja sensibilidad y especificidad. La prevalencia del SIBO aparece sobreestimada en los estudios con test de aliento (40 %) en comparación con los de cultivo de aspirado (19 %).
Según el test de aliento
40 % tendrían SIBO
Según el cultivo de aspirado
19 % tendrían SIBO
La principal limitación es la variabilidad del tiempo de tránsito orocecal, que cambia mucho de una persona a otra y en la misma persona. Si el tránsito es acelerado, con menos de 90 minutos, el azúcar llega pronto al colon y puede producirse un falso positivo, porque las bacterias del colon, que están donde deben estar, lo fermentan y producen el mismo pico de gas. Además, hasta un 20 % de las personas sanas sin síntomas digestivos pueden tener una prueba positiva.
El test rinde mejor cuando hay un motivo para buscar el SIBO. En el metaanálisis de Losurdo, la sensibilidad y la especificidad de la glucosa fueron del 81,7 % y el 78,8 % en pacientes con antecedente de cirugía abdominal, frente al 40,6 % y el 84,0 % en quienes no tenían ninguna condición predisponente.
Qué recomiendan la SEPD y la ASENEM
El documento resume sus conclusiones en cinco recomendaciones. La primera es que la mayoría de los pacientes con síntomas inespecíficos, como distensión, meteorismo, flatulencia o diarrea intermitente, no padece SIBO, y por eso no recomienda descartarlo con un test de aliento si no hay factores predisponentes. La segunda es descartarlo en pacientes con factores de riesgo, como cirugías intestinales o enfermedades que alteran la motilidad, cuando afecta a su calidad de vida, hay déficits nutricionales o los síntomas son graves, eligiendo con cuidado el método y el sustrato. La tercera es usar glucosa como sustrato en lugar de lactulosa. La cuarta es que el test lo interprete personal médico especializado. Y la quinta es evitar el uso sistemático de antibióticos en patologías funcionales muy prevalentes, como el síndrome de intestino irritable.
La guía de la Asociación Americana de Gastroenterología sobre la hinchazón va en la misma línea: propone la aspiración de intestino delgado o el test de aliento con glucosa o lactulosa solo en un subgrupo pequeño de pacientes de riesgo (Moshiree et al., 2023).
Tratamiento del SIBO
Según el documento, el tratamiento debe basarse en identificar y corregir, cuando sea posible, las causas subyacentes, para prevenir recaídas, y en corregir las deficiencias nutricionales. El uso de antibióticos en pacientes con síntomas inespecíficos y SIBO diagnosticado con test de aliento es dudoso. Las guías suelen sugerir antibióticos no absorbibles como la rifaximina, pero con un nivel de evidencia bajo y una eficacia muy variable, de entre el 59 % y el 63 % según la dosis y la duración; normaliza el test de aliento en un 50 % de los casos y mejora los síntomas hasta en un 81 % de los pacientes. En el SIBO grave y persistente, generalmente en el contexto de una dismotilidad intestinal grave, puede hacer falta un antibiótico de mayor espectro, incluso en ciclos.
En cuanto a la dieta, la baja en FODMAP puede mejorar de forma temporal la distensión, porque reduce la fermentación de los nutrientes de la dieta. Sin embargo, es muy restrictiva y puede tener consecuencias a largo plazo sobre el estado nutricional y la microbiota, y por eso el documento desaconseja usarla como tratamiento del SIBO. Cuando se necesita una modificación dietética, la guía americana prefiere que la supervise un dietista especializado, y recomienda no usar probióticos para tratar la hinchazón y la distensión (Moshiree et al., 2023).
El documento insiste en que el tratamiento debe mejorar el cuadro clínico y no limitarse a negativizar el test de aliento.
SIBO y síndrome de intestino irritable
Algunos estudios muestran una mayor prevalencia de SIBO en el síndrome de intestino irritable, con un odds ratio de 3,7, y más en el subtipo con diarrea (35,5 %) que en el de estreñimiento (22,5 %). Existe controversia sobre el papel del SIBO en la patogenia de estos trastornos. Por eso el documento pide establecer el diagnóstico diferencial entre el SIBO y los trastornos funcionales como el intestino irritable, o con otras entidades que cursan con tránsito orocecal acelerado.
Otras causas de hinchazón y distensión
La guía americana propone valorar otras causas antes de atribuir el cuadro al SIBO. Recomienda la serología de enfermedad celíaca en pacientes con hinchazón y una biopsia de intestino delgado si sale positiva, el estudio de la fisiología anorrectal cuando la hinchazón parece relacionada con estreñimiento o con dificultad para evacuar, para descartar un trastorno del suelo pélvico, y el tratamiento de la disinergia abdominofrénica con respiración diafragmática y neuromoduladores centrales (Moshiree et al., 2023). Los antidepresivos se emplean porque reducen la hipersensibilidad visceral y elevan el umbral de sensación. Si te han diagnosticado un SIBO y no se ha descartado ninguna de esas causas, considero razonable revisarlo.
Cuándo tiene sentido pedir una videoconsulta
En mi opinión, este caso se presta a una consulta a distancia, porque casi todo el trabajo consiste en releer lo que ya te han hecho: qué azúcar se usó en tu test y cómo se interpretó, si había algún factor que justificara buscar el SIBO, qué se descartó antes y qué se ha probado. Para eso hacen falta tus informes. Si quieres que revisemos tu caso, puedes reservar una videoconsulta en agenda.digestivo.es.
Preguntas frecuentes
¿Qué síntomas produce el SIBO?
Distensión, dolor abdominal, meteorismo, borborigmos, flatulencia, diarrea o estreñimiento. Son inespecíficos, y por eso el documento de la SEPD y la ASENEM no recomienda buscar el SIBO ante esos síntomas si no hay factores predisponentes.
¿El test de aliento es fiable?
Con glucosa tiene una sensibilidad del 54,5 % y una especificidad del 83,2 %, y con lactulosa del 42 % y el 70,6 %. Puede dar falsos positivos si el tránsito orocecal es acelerado, y hasta un 20 % de personas sanas sin síntomas pueden tener una prueba positiva.
Me ha salido positivo, ¿necesito un antibiótico?
El documento considera dudoso el uso de antibióticos en pacientes con síntomas inespecíficos y SIBO diagnosticado solo con test de aliento, y desaconseja su uso sistemático en el síndrome de intestino irritable. Lo que plantea es buscar y corregir la causa subyacente, si existe.
¿Puede volver el SIBO?
El documento indica que identificar y corregir las causas subyacentes, cuando es posible, sirve para prevenir las recaídas sintomáticas.
¿Existe el SIBO?
Sí. Se describe desde hace décadas y tiene factores predisponentes bien identificados, como las cirugías intestinales y las enfermedades que alteran la motilidad. Lo que genera controversia es su papel en trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable.
Soy Salvador Machlab, gastroenterólogo en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell y doctor en Medicina por la UAB.
Fuentes principales: documento de posicionamiento de la SEPD y la ASENEM sobre el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (Rev Esp Enferm Dig 2023); metaanálisis de tests de aliento (J Neurogastroenterol Motil 2020); y guía de la Asociación Americana de Gastroenterología sobre eructos, hinchazón y distensión (Gastroenterology 2023).